TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
HDI Sigorta A.Ş. , Genel Sağlık Sigortası kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sigortası mevcut olan sigortalılarının, işbu sigorta sözleşmesinin yürürlükte olduğu süre içerisinde hastalanmaları veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde, tedavileri için HDI Sigorta A.Ş. tarafından belirlenen Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarından alacakları sağlık hizmeti karşılığının SGK tarafından karşılanması akabinde, sigortalının ödeyeceği ilave ücret tutarını Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve işbu Özel Şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar teminat altına alır.Sigorta poliçesinin kapsamı, sadece işbu özel şartlarda belirtilen ve SGK tarafından öngörülen gereklilikleri yerine getiren kişiler için geçerlidir.
SGK sigortası kapsamında sigortalı olma vasfını kaybeden sigortalı, ancak sigortalı olma vasfının SGK tarafından yeniden başlatılması halinde poliçe teminatlarından yararlanabilir.Sigorta şirketi, poliçe teminat limitini ya da katkı payı tutarlarını aşan tutarları ödemekle sorumlu olmayacaktır.
Tedavinin acil olup olmamasına, kuruluşun anlaşmalı veya anlaşmasız olmasına bakılmaksızın anlaşmasız (personel olmayan ve SGK ile anlaşması bulunmayan) doktorlar tarafından yapılacak tedaviler için alınan doktor ücretleri bu poliçe kapsamında ödenmez.
İşbu poliçe için geçerli Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları üzerinde Destek Hizmet Sağlayıcı’ nın değişiklik yapma (yeni kuruluş ekleme veya sözleşme iptal etme) hakkı saklıdır. Listenin güncel hali www.hdisigorta.com.tr adresinde yer almaktadır.
Yatarak tedavi teminatı; sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi yatışlar, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiyografi masrafları ve hayati bir tehlike taşıyan acil durumlar ile küçük müdahale giderlerinin poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde ücretlerin karşılanmasını kapsamaktadır. Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri bu teminattan karşılanır.
Bu teminatın kullanılabilmesi için; sigortalının anlaşmalı kuruluş listesinde yer alan SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede, sigorta şirketinin anlaşması olan branşlarda ve SGK ile anlaşmalı bir doktora tedavi olması; ayrıca tedavi talep edilen rahatsızlığın sigorta poliçesi özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması gerekmektedir.
SGK tarafından GSS kapsamında karşılanmayan yatarak tedavi veya ameliyat sırasında kullanılan tıbbi malzemeler, gerekliliğinin doktor raporuyla belgelenmesi ve Sigortacı’ nın onaylaması koşulu ile bu teminat kapsamında karşılanır.
Tek bir poliçe süresi içerisinde yapılabilecek ameliyatlar sırasında kullanılan SGK tarafından karşılanmayan cerrahi malzeme ödemeleri yıllık poliçede belirtilen limit kapsamında karşılanır.
Ayakta tedavi, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin olarak, doktor muayene, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve ileri tanı uygulamaları ile fizik tedavi teminatlarından oluşur.
Bu teminatın kullanılabilmesi için; sigortalının anlaşmalı kuruluş listesinde yer alan SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede, sigorta şirketinin anlaşması olan branşlarda ve SGK ile anlaşmalı bir doktora tedavi olması;ayrıca tedavi talep edilen rahatsızlığın sigorta poliçesi özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması gerekmektedir.
Ayakta Tedavi teminatı, poliçe süresince azami olarak 8 kullanım ile sınırlıdır.
Yatarak ya da ayakta tedavi çerçevesinde, doktor tarafından sevki yapılan fizik tedavi seansları ile rehabilitasyonlar ile ilgili giderler bu teminat kapsamında ve yıllık poliçede belirtilen limite tabi olmak kaydıyla karşılanacaktır.
Fizik tedavi işlemi öncesi yapılan doktor muayenesi ise ayrıca defalık olan yıllık muayene teminatı limitinden düşer.
Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenmiş acil durumlarda, 7/24 0850 222 8 434 numaralı telefondan HDI Kolay Hattı araması koşulu ile Özel Ambulans servisleri yönetmeliğine uygun ambulans ve medikal ekipleri ile Tıbbi bilgi ve danışmanlık, Acil Sağlık Hizmetleri ve Kara Ambulansı ve Acil Mesajların İletilmesi hizmetleri temin edilir. Bu teminat kapsamında aşağıdaki hizmetler sağlanacaktır;
1.Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık:
Sigortalının karşılaştığı acil olan veya olmayan her türlü sağlık problemi ile ilgili olarak Asistans şirket ekibi tarafından bilgi verilmektedir. Doktor, uzaman doktor, diş hekimi, hastane, teşhis merkezleri, eczane ve nöbetçi eczane adres ve telefon numaraları bildirilmektedir. (Karşılaşılan sağlık problemi konusunda alınması gereken önlemlerle ilgili tavsiyede bulunulur ancak tanı konulmamaktadır ve ilaç tavsiyesi yapılmamaktadır.
2. Acil Sağlık Hizmetleri ve Kara Ambulansı:
Sigortalı’nın Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımladığı kriterlere göre ani hastalığı ve yaralanması durumunda Asistans şirketin Medikal ekibi tarafından kara ambulansı ile uygun olan en yakın tıbbi merkeze nakli organize edilir.
3. Acil Mesajların İletilmesi:
Asistans şirketin müdahale ettiği Medikal vakalarda, Sigortalının talebi doğrultusunda, ikametgahındaki arkadaşları, iş çevresi ve akrabaları ile karşılıklı olarak acil mesaj alışverişinde bulunması sağlamaktadır.
Ağrılı, acil müdahale ve Dolgulu Diş Planı tedavi gerektiren (Dolgu, Diş çekimi) durumlarda Yılda 1 Kez Dolgu, Diş Çekimi ve Fissür Örtülmesi’ nden oluşan Acil Diş ve Dolgu teminatı birbirinden bağımsız olarak kullanılabileceği gibi birbirini tamamlayan teminatlar olarak da çalışabilir. Acil Diş Teminatı ve Dolgulu Diş Teminatı için Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’ ndan randevu organizasyonu HDI Kolay Hat (0850 222 8 434) aracılığı ile yapılacaktır.
Randevu organizasyonu ve acil durumlar için HDI Kolay Hattın (0850 222 8 434) aranması gerekmektedir.
HDI Kolay Hat aranmaksızın yaptırılan tedaviler ve anlaşmasız diş hekimleri tarafından yapılan işlemler kapsam dışıdır.,
Acil Diş Teminatı; sadece travma veya dişe ait acil ağrılı / kanamalı / abseli durumlarda devreye giren ve hastanın ağrısını ve / veya acil durumunu ortadan kaldırarak hastayı stabil hale getirmek için gereken geçici tıbbi müdahale işlemlerini belirtilen hizmet ve özel şartlar çerçevesinde mümkün kılan işlemleri kapsar.
Bu teminat kapsamında yapılacak kanal ekstirpasyonu sonrası verilecek kanal tedavi ve dolgu işlemleri kapsam dahilinde olmadığından Sigortalı’nın böyle bir acil durumda diş dolgu teminatının olması tedaviyi tamamlayıcı bir unsur olarak devreye girebilecektir.
Ancak kanal tedavisi ihtiyacı bu teminatlar kapsamında karşılanmayacak olmakla, bu teminat ile sigortalı tarafından Anlaşmalı Sağlık Kuruluşu’ na anlaşmalı fiyatlar üzerinden ödenmesi imkanı sağlanmaktadır.
Dolgulu Diş Teminatı kapsamında sigortalının poliçe yılı içerisinde ortaya çıkacak acil veya elektif durumlarda 1 kez dolgu, diş çekimi ve fissür kapatılması hizmeti teminat kapsamındadır.
Bu teminat kapsamında yılda bir kez doktor muayene ve diş taşı temizliğinden oluşan Check-up paketinden faydalanabilecek, periapikal röntgen çektirebilecek ve Oral Hijyen Eğitimi alabilecektir.
* Travma sonucunda oluşan diş kırıklarında yapılacak dolgular için geçerlidir.
* Kemik retansiyonlu ve kemik retansiyonsuz 20 yaş dişi operasyonları hariçtir.
* Kanal extirpasyonları (diş siniri çıkarılması), vital (canlı) dişler için geçerlidir. Kronik enfeksiyonlu dişler (önceden gelen rahatsızlık nedeniyle) kapsam dışıdır.Check-Up ve Diş Taşı temizliğine ve ek olarak basit Diş Tedavileri sayılan Dolgu, Diş Çekimi ve Fissür Örtülmesi işlemlerinin acil şartı aranmadan eklendiği bir pakettir.Limitli olan işlemler yılda bir kez ücretsiz karşılanacaktır.
İşbu teminatlar HDI Sigorta A.Ş. Destek Hizmet Sağlayıcı Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları (Diş Klinikleri/Diş Hekimleri) ‘ nde geçerlidir.
Hizmet alımı öncesinde Moneta tarafından randevu organizasyonu yapılması gerekmektedir. Aksi halde kapsam dışında kalmaktadır.Bu işlemler dışında kalan hizmetler için üyeler kendileri ödeyerek TDB Referans Tarifesi veya özel indirimli fiyatlar ile hizmet alabileceklerdir.